阿餅媽咪(餅媽)

險種

理賠項目

理賠類型/方式

醫療險

(住院險)

住院病房費

住院手術費/門診手術費

住院雜費/門診手術雜費(藥物、材料費等)

※醫療險是「有住院」或「動手術」才理賠。

《實支實付型醫療險》

僅在購買的保單額度內實報實銷(花多少賠多少)。最高僅理賠到所購買的保單額度，超過保額上限的部分不予理賠。

《住院日額型醫療險》

以購買的住院理賠額度(例：500元/天、1000元/天)進行理賠，無論住健保病房、雙人病房、單人病房，病房費的理賠金額都是固定額度，住院幾天就理賠幾天的病房費。

理賠項目

《實支實付型醫療險》

《住院日額型醫療險》

住院病房費

若購買的實支實付病房費上限是3,000元/天。

例1：

假設住雙人病房2,000元/天，住院5天＝2,000元×5天=10,000元。

實支實付理賠額度為實報實銷=2,000元/天×5天=10,000元。

住院期間病房費等於全由保險公司買單。

例2：

假設住單人病房5,000元/天，住院5天＝5,000元×5天=25,000元。

實支實付理賠上限額度為3,000元/天×5天=15,000元。

保險公司共理賠15,000元的病房費。

假設日額型的病房費是1,000元/天。

不論是免付差額的健保病房或是自付差額的雙人病房、單人病房，都是理賠1,000元/天。

住院手術費/

門診手術費

在限額內理賠。

假設購買的實支實付保單手術費用上限為20萬，那麼在20萬限額內的手術費，依保單上的手術列表比例理賠，但最高就理賠到20萬的上限。

(保額上限請依各家保單與購買的額度為主。)

請注意，保單上的醫療險條款

自費25萬，卻只賠20萬？─實支實付的條款細節

請注意，有些保單條款會標明僅理賠健保2-2-7手術！

可參考此篇：【什麼是健保227手術？什麼又是226處置】

日額型的理賠金是依照保險公司的手術列表倍數×投保的日額去計算理賠比例，所以理賠並非花多少賠多少。(依各家保單內容為主。)

住院雜費/

門診手術雜費

在限額內理賠。

(雜費包含藥物、醫療材料費等費用)

不理賠雜費項目。

(雜費包含藥物、醫療材料費等費用)

項目

建議

說明

保單類型

1. 定期醫療險>終身醫療險

2. 實支實付，最好有包含門診手術的理賠。

3. 購買2間保險公司醫療險，規劃雙實支實付。

1. 終身醫療險屬高保費低保障的商品，建議選擇同樣保障卻低保費的定期險。

2. 現在很多手術都不需要住院，挑選有包含門診手術理賠的保單，能夠增加保障的優勢。

實支實付重點整理，這些魔鬼細節必須懂！ https://reurl.cc/4R6KVR

購買實支實付型保險前，先看過來！！https://reurl.cc/5lXkrM

3. 如有足夠預算，建議醫療險可規劃雙實支，拉高保障。（雙實支建議挑選可互補彼此缺點的保單，增加理賠優勢。)

實支實付醫療險幾乎都是(定期型)附約，要買附約得先買該間保險公司的主約，因此雙實支的規畫(買2間保險公司的醫療險)會讓預算增加。

若預算不足，建議先規劃單實支就好。

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保額規劃

雜費額度 15萬↑

雜費能夠支應需要自費的部分，如果規畫雙實支，雜費額度可分攤於兩家保險公司，拉高保額至20萬以上。

買實支實付醫療險需注意：是否理賠門診手術、雜費保額至少30萬元

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理賠條件

1. 建議實支實付可挑選有轉換住院日額的彈性。

2. 建議實支實付挑選可副本理賠。

3. 建議實支實付挑選保險公司不要求當第一家投保的限制。

4. 建議實支實付挑選概括式>列舉式

1. 選實支實付保單可轉換住院日額的理賠方式，當日額理賠優於實支實付理賠時能更有彈性，可選擇理賠金額較高的來申請，更能減輕自己的醫療負擔。

4大錢坑，讓住院醫療險不夠賠！一張表看懂實支實付、日額給付差異，如何保才有利理賠https://reurl.cc/exQvEj

2. 醫療收據正本只有一份，正本以外的收據影本需請醫院蓋上或印出”與正本相符”才能成為副本。

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3. 要保書上會有「被保險人是否已投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支付型醫療保險」，需確實勾選。

有些僅接受正本醫療收據理賠的保險公司，會要求自己必須是第一家實支實付，所以當保險公司知道自己非第一家時，有可能不願意承保而拒保。

如果雙實支實付非得要規劃正本與副本的投保，那一定要先向正本且為第一家實支實付的保險公司投保後，再去投保接受副本收據理賠的保險公司，不然會被拒保。

4. 《概括式》

保單條款會列出理賠的「範圍」，除了保單上不理賠的項目外，其餘皆可申請理賠。

概括式理賠的保單條款會看到以下這句：

「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」。

《列舉式》

僅理賠保單條款內有明確列出的理賠項目，非列舉項目內的一律不理賠。